Preguntas Reumatología MIR 2023

PREGUNTAS REUMATOLOGÍA

Este año en el listado oficial de las academias aparece que Reumatología ha sido la quinta asignatura con más preguntas del MIR 2023 (11 preguntas en total). Si bien, leyendo el examen hay preguntas que aparecen en el apartado de Traumatología o Nefrología que se podrían contestar con los conocimientos de Reumatología.

Estas respuestas son provisionales serán actualizadas en cuanto salgan las oficiales.

Pregunta 115

Varón de 29 años que acude por dolor lumbar y edema de las manos de varias semanas de evolución, junto a visión borrosa y ojos rojos. Ha tenido varias relaciones sexuales sin protección y en su familia hay casos de psoriasis. En la exploración física presenta temperatura 37,5 ºC, inyección conjuntival bilateral e hinchazón de la parte distal de los dedos y de la muñeca de lado izquierdo, con maniobras sacroilíacas positivas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Artritis reactiva.
2. Artritis psoriásica.
3. Artritis enteropática.
4. Espondilitis anquilosante.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Se trata de un varón joven, que ha mantenido relaciones sexuales sin protección que presenta clínica de dolor lumbar, edema en las manos que se refiere a artritis, febrícula y conjuntivitis. Es una artritis reactiva (o síndrome de Reiter) producida por un germen de transmisión sexual (probablemente Chlamidia trachomatis o Gonorrea). Trilogía de síntomas artritis, uretritis, conjuntivitis.

 

Pregunta 116

Varón de 55 años con antecedentes de hiperuricemia que acude a urgencias por presentar un primer episodio de dolor agudo muy intenso e invalidante en rodilla derecha acompañado de enrojecimiento, tumefacción e hinchazón. Febrícula de 37,5ºC. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más recomendable para seguir?

1. Realizar artrocentesis y enviar el líquido sinovial al laboratorio para evaluar presencia de cristales y gérmenes.
2. Empezar tratamiento con colchicina porque está sufriendo un episodio de gota.
3. Empezar tratamiento con un AINE y alopurinol para tratar el episodio de gota y la hiperuricemia.
4. Empezar tratamiento con un AINE, alopurinol y un antibiótico para tratar el episodio de gota, la hiperuricemia y la probable infección.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Describen un paciente con antecedente de hiperuricemia, que presenta un primer episodio de artritis en rodilla derecha que además, se acompaña de febrícula. Lo primero que deberíamos realizar es una artrocentesis diagnóstica para analizar este líquido sinovial ya que igual se trata de una artritis séptica. Si iniciamos glucocorticoides o antibiótico a ciegas decapitaríamos el cultivo. En caso de que fuera febrícula por la artritis producida por la gota, también seremos capaces de objetivar los cristales en el microscopio. Así que la respuesta correcta es la 1, primero artrocentesis.

 

Pregunta 117

Mujer de 81 años asmática que utiliza los corticoides de forma frecuente para controlar los brotes de broncoespasmo y que consulta porque tiene un dolor agudo intenso en la región dorsolumbar después de caer en casa desde una silla. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más recomendable a seguir?:

1. Solicitar de forma urgente radiografías de columna dorsal y lumbar y pautar tratamiento analgésico para el dolor.
2. Solicitar una RM de columna dorsal y lumbar y pautar tratamiento analgésico y reposo para el dolor.
3. Pautar tratamiento analgésico y empezar tratamiento antirreabsortivo.
4. Solicitar una densitometria, pautar tratamiento analgésico y empezar con tratamiento antireabsortivo, calcio y vitamina D.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Se trata de una mujer mayor con el factor de riesgo de tomar de manera crónica y frecuente corticoides por sus brotes de broncoespasmo. De manera accidental, presenta una caída desde su propia altura desde la cual presenta un intenso dolor agudo en región dorsolumbar.

Te están describiendo una probable fractura vertebral. La actitud más recomendable de manera inicial es realizar unas radiografías dorsolumbares para evaluar el número de fracturas ha presentado e iniciar medicación analgésica (también se puede iniciar ya el calcio y vitamina D). Después ya solicitaremos el estudio de osteoporosis y con estas radiografías individualizaremos el mejor tratamiento para esta paciente.

 

Pregunta 171

Mujer de 52 años con hipertensión arterial de difícil control que consulta por la aparición de lesiones eritematosas en las mejillas, el tórax y los brazos, junto a poliartralgias, tras iniciar tratamiento con hidralazina. Los análisis de autoinmunidad básica detectan positividad de los anticuerpos antinucleares de 1:160 (N <1:80). Ante la sospecha de lupus inducido por fármacos, ¿cuál de los siguientes autoanticuerpos debe investigarse?:

1. Anticuerpos antihistona.
2. Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.
3. Anticuerpos anticromatina.
4. Anticuerpos antifosfolipidos.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Nos están describiendo a una mujer con lesiones cutáneas características de lupus eritematoso sistémico y poliartralgias tras haber iniciado tratamiento con hidralazina. La afectación cutánea es más prevalente en los casos producidos por hidralacina que por procainamida, aunque no suelen manifestarse como el típico eritema malar.

Nos piden qué anticuerpo es el que más se relaciona con el lupus inducido por fármacos, las anomalías serológicas que se suelen observar incluyen positividad de ANA y de anticuerpos antihistona en un 95% de los pacientes y negatividad de los anti-ADNds.

 

Pregunta 172

En una paciente diagnosticada recientemente de esclerodermia difusa, ¿cuáles son los controles que deben realizarse periódicamente durante los primeros meses de evolución?:

1. Ecocardiografía Doppler y electrocardiograma.
2. Índice de Rodnan (prueba del grosor de la piel) y capilaroscopia.
3. Función renal y presión arterial.
4. Pruebas funcionales respiratorias y TC de tórax.

Respuesta correcta 3

Comentario:

Pregunta difícil, ya que todas las opciones pueden ser correctas (sobre todo 1, 3 y 4) y necesitaríamos realizarlas todas de forma inicial y seriada. Los órganos más frecuentemente afectados de forma temprana en la esclerosis sistémica difusa son el tubo digestivo, el pulmón, corazón y la afectación renal.

El ministerio ha dado por buena la respuesta número 3.

 

Pregunta 173

Varón de 23 años, de raza caucásica y natural de Zaragoza, sin antecedentes patológicos ni familiares destacables. Desde los cinco años presenta episodios autolimitados de fiebre hasta 39 ºC, dolor abdominal difuso, mialgias generalizadas y lesiones eritematosas en la parte inferior de las piernas. A la edad de 10 años fue apendicectomizado, aunque en el apéndice no se evidenciaron signos inflamatorios. Los episodios duran unos 2- 3 días, mejoran con AINE y se repiten cada 1 o 2 meses. Durante los brotes febriles, en la exploración física destaca un dolor abdominal difuso con defensa a la palpación superficial y lesiones erisipeloides en la cara antero-lateral y distal de las piernas, y en los análisis una elevación de la proteína C reactiva de hasta 6 mg/dL (N <1mg/dL) que se normalizan en periodos sin fiebre. ¿Cuál es el diagnóstico inicial más probable?:

1. Síndrome de Muckle-Wells (síndrome periódico asociado a criopirina).
2. Fiebre mediterránea familiar.
3. Síndrome de Blau (granulomatosis artrocutaneouveal).
4. Síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

Se trata de una pregunta sobre enfermedades autoinflamatorias, vamos a ir viendo una a una las diferentes opciones. La respuesta correcta es la 2, se trata de una fiebre mediterránea familiar en la que la clínica cardinal es el dolor abdominal acompañado de fiebre alta intermitente. Otra pista clave, son las lesiones cutáneas de aspecto erisipeloide que ya ha sido preguntado en el MIR en varias ocasiones.

El síndrome de Muckle-Wells (SMW) es una forma intermedia del síndrome periódico asociado a la criopirina (que se caracteriza por fiebre recurrente, erupción cutánea recurrente tipo urticaria, sordera neurosensorial, signos generales de inflamación (enrojecimiento de los ojos, dolores de cabeza, artralgia/mialgia) y amiloidosis secundaria potencialmente mortal (tipo AA), ya que no nos habla de sordera ni alteraciones oculares lo descartamos.

El síndrome de Blau (SB) es un trastorno inflamatorio genético dominante que afecta a la piel, los ojos y las articulaciones. Es causado por una mutación en el gen NOD2 (CARD15). Los síntomas suelen comenzar antes de los 4 años y los principales síntomas de la enfermedad son la tríada de artritis, dermatitis y uveítis, una vez más como no nos habla de uveítis lo descartamos.

Síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS) es una enfermedad genética rara que ocasiona episodios de fiebre recurrente, dolor abdominal, muscular y torácico, enrojecimiento e hinchazón de los ojos, y una erupción típica que dura más de una semana.

 

Pregunta 175

Mujer de 42 años que desde hace 4 años, con el frío, presenta cambio de coloración de los dedos de las manos con intensa palidez. Desde hace unos meses precisa tratamiento con omeprazol por sensación de ardor retroesternal ocasional y en la exploración se observa dificultad para pinzar la piel en el dorso de las manos. ¿Cuál de los siguientes autoanticuerpos consideramos esencial para su correcto seguimiento, por las consecuencias pronósticas que comportaría su positividad?

1. Anti-ADN
2. Anti-proteinasa 3
3. Anti-membrana basal glomerular.
4. Anti-ARN polimerasa III.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Nos está describiendo a una paciente con esclerosis sistémica (fenómeno de Raynaud, afectación gástrica y endurecimiento cutáneo). El anticuerpo que esperaríamos encontrar es el Anti-ARN polimerasa III.

 

Pregunta 176

En el momento del diagnóstico de un síndrome de Sjögren, ¿qué factores se asocian a la posibilidad de desarrollar un linfoma B?:

1. Fiebre y adenopatías.
2. Anticuerpos anti-La y anti-Ro.
3. Esplenomegalia y pancitopenia.
4. Hipocomplementemia y crioglobulinemia.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

El riesgo de linfoma a lo largo de la vida es del 5%. Aumenta con el tiempo de evolución de la enfermedad: en los primeros 5 años es de 6.4 (IC 1.3-18.7), a los 10-15 años, de 20 (6.8-48.6). Suelen ser linfomas no-Hodgkin (LNH) de células B, de bajo grado, tipo MALT. El riesgo de linfoma se relaciona con concentraciones elevadas de beta2-microglobulina, vasculitis cutánea, concentraciones bajas de C3/C4, linfocitos CD4 o el ratio CD4/CD8 (<0.8).

 

Pregunta 177

Varón de 45 años, no fumador y no consume alcohol, que consulta por disnea progresiva de dos meses de evolución. Exploración física: afebril, frecuencia respiratoria 19 rpm, frecuencia cardiaca 120 lpm, SatO2 93 %. Lesiones cutáneas de aspecto ulceroso en palmas y dedos de las manos; estertores crepitantes en ambas bases pulmonares; fuerza muscular normal. Análisis: CK 300 UI/L (N: <150) y aldolasa 12 UI/L (N:<6). Radiografía de tórax: patrón intersticial bibasal. Una biopsia muscular evidenció necrosis de células musculares, atrofia perifascicular e infiltrados inflamatorios perivasculares. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

1. Dermatomiositis asociada al autoanticuerpo anti-TIF1-gamma (transcription intermediary factor 1-gamma).
2. Miopatía inflamatoria idiopática asociada al autoanticuerpo anti-FHL-1 (Four and a half LIM domains 1).
3. Dermatomiositis asociada al autoanticuerpo anti-MDA-5 (melanoma differentiationassociated gen 5).
4. Miopatía miofibrilar asociada al anticuerpo anti-desmina.

Respuesta correcta: 3

Comentario:

Con la clínica de afectación cutánea, elevación de CK, crepitantes con radiografía sugerente de EPID y la biopsia muscular vemos que se trata de una dermatomiositis (infiltrados inflamatorios perivasculares ha sido repeMIR). En esta pregunta añaden un grado más de dificultad ya que te preguntan exactamente por el tipo de anticuerpo asociado a esas dermatomiositis.

Dermatomiositis asociada al autoanticuerpo anti-TIF1-gamma se encuentra presente en el 20% de los adultos y en el 30% de las formas juveniles de DM. Se asocia a la presencia de afectación cutánea extensa, afectación gástrica y una alta frecuencia de miositis. Rara vez se asocia a EPID, manifestación que nos describen en este paciente.

Dermatomiositis autoanticuerpo anti-MDA-5 se asocia a formas CADM que desarrollan EPID-RP, enfermedad cutánea agresiva, con presencia de nódulos palmares y úlceras cutáneas, por lo que la respuesta correcta es la 3.

 

Pregunta 202

Varón de 75 años que acude al hospital por insuficiencia renal rápidamente progresiva, anuria, mal estado general y fiebre. Los datos de laboratorio muestran ANCAs positivos y Ac anti-MBG negativos. Se realiza biopsia renal. En la tinción de hematoxilina-eosina se observa glomerulonefritis necrotizante con reacción epitelial extracapilar y formación de semilunas en el 80 % de los glomérulos. Las técnicas de inmunofluorescencia directa para IgA, IgG, IgM, C3, C1q, kappa y lambda son negativas. ¿Cuál es el diagnóstico anatomopatológico?:

1. Glomerulonefritis postinfecciosa.
2. Vasculitis pauciinmunitaria.
3. Nefropatía IgA.
4. Síndrome de Goodpasture.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

Se trata de una afectación renal con ANCA positivos, Ac anti-MBG negativos que nos ayuda a descartar el síndrome de Goodpasture. En la biopsia se aprecian formación de semilunas lo cual va a favor de que se pudiera tratar de una vasculitis pauciinmunitaria.

 

Pregunta 205

Varón de 35 años que presenta desde hace 3 meses dolor e inflamación en la 2ª y 3ª articulaciones metacarpofalángicas derecha y en la 3ª y 4ª interfalángicas de la mano izquierda. En la exploración física se observan lesiones cutáneas descamativas en las zonas extensoras de los codos y en la rodilla derecha. Los primeros análisis muestran VSG 34 mm , PCR 1,8 mg/dL (N: 0- 0,5), factor reumatoide y anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados negativos. Radiografías de manos: aumento de partes blandas sin erosiones. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?:

1. Artritis reumatoide.
2. Lupus eritematoso sistémico.
3. Artritis psoriásica.
4. Artrosis.

Respuesta correcta 3

Comentario:

Nos está describiendo un paciente joven de 35 años de edad, con artritis en varias metacarpofalángicas e interfalángicas con afectación cutánea descamativa (psoriasis) en zonas típicas (codos y rodillas). Además presenta elevación de los reactantes de fase aguda.

En la  radiografía nos comenta que no presenta erosiones (hallazgo más frecuente en la artritis reumatoide) y también nos comenta que tanto el factor reumatoide como los anticuerpos ACPA son negativos. Por ello la respuesta correcta es la 3.

 

Pregunta 206

Mujer de 20 años que presenta en los meses de invierno lesiones violáceas sobreelevadas en la zona distal de los dedos de los pies. Refiere picor y aparición ocasional de heridas en los dedos que cicatrizan en pocos días. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

1. Fenómeno de Raynaud.
2. Eritema pernio.
3. Acrocianosis.
4. Eritromelalgia.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

Pregunta que se refiere a un eritema pernio (sabañones). Podría confundir con un fenómeno de Raynaud, pero el fenómeno de Raynaud no produce prurito ni se suele caracterizar por heridas en los dedos de forma agrietada que cicatrizan rápidamente. Si produce heridas o úlceras (como las de la esclerosis sistémica) suelen ser larvadas e insidiosas en el tiempo.

La eritromelalgia incluye síntomas como dolor urente en los pies o en las manos, que se notan calientes y presentan color rojo. Las crisis suelen estar desencadenadas por temperaturas ambientales de más de 29° C, aproximadamente. Los síntomas pueden continuar siendo leves durante años o evolucionar y volverse totalmente incapacitantes.