El tratamiento NO es curativo, es decir, conseguiremos disminuir el número de brotes y la intensidad, pero no podremos «curar» la artritis reumatoide. El objetivo principal es disminuir la inflamación y obtener la remisión.
El tratamiento se basa en la combinación de medidas generales que puede realizar el paciente en su domicilio y tratamiento farmacológico. Muy excepcionalmente puede ser necesario un tratamiento quirúrgico.
Medidas generales:
Se debe realizar hincapié en los estilos de vida saludables (con el objetivo de disminuir el riesgo cardiovascular), como la interrupcióndel hábito tabáquico. Alternar reposo y ejercicio. El reposo para disminuir la intensidad de la artritis, es decir, en el momento de gran brote de artritis, cuando la articulacion está muy hinchada es recomendable el reposo, después hay que realizar ejercicio para evitar la rigidez, mejorar la funcionalidad, evitar la atrofia y deformaciones. Reposo absoluto, está indicado solo en las fases agudas y si hay gran afectación del estado general.
Tratamiento médico de la artritis reumatoide:
Se debe iniciar desde el momento del diagnóstico.
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Analgésicos y AINES:
El objetivo es disminuir la inflamación y el dolor. Son los primeros fármacos que debería tomar el paciente. Hay que tener en cuenta, que son fármacos que no alteran el curso de la enfermedad por lo que siempre deben ir asociados a otros tratamientos que sí que serán capaces de «dormir» la enfermedad, de elección la indometacina o la AAS. Los antiinflamatorios presentan importantes efectos secundarios (efecto secundario irritación gástrica, disfunción plaquetaria, aumentan la tensión arterial, exacerbación de rinitis alérgica y asma).
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Glucocorticoides:
El más común: la prednisona. Se recomienda a dosis bajas (<7,5mg/día) vía oral parece que retrasan aparición y progresión de erosiones óseas. Los glucocorticoides intraarticulares (infiltración) ofrecen un alivio transitorio. Deben utilizarse siempre el menor tiempo posible, menor dosis y asociados a fármacos modificadores.
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Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME):
- Son fármacos que frenan y disminuyen la destrucción articular, deben utilizarse desde el inicio de la enfermedad. Su efecto no empieza a notarse hasta semanas o meses después del inicio de la enfermedad.
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FAMES sintéticos o convencionales:
- Metotrexato (MTX): primera línea, es el de elección debido a su eficacia, tolerancia y bajo coste. Dosis única semanal entre 7.5-25mg. Uso simultáneo con ácido fólico para disminuir los efectos adversos. Los efectos 2º más habituales son la hepatotoxicidad, molestias gastrointestinales, úceras orales, toxicidad hematológica y desarrollo de neumonitis.
- Sulfasalazina (SSZ): eficaz, hay que vigilar la toxicidad gastrointestinal. Suele utilizarse en combinación a otros fármacos MTX o hidroxicloroquina (HCQ).
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- Leflunomida: inhibidor de los linfocitos T, se puede usar en combinación al MTX. El efecto 2º más importante es la hepatotoxicidad. Contraindicado en hepatitis graves, VHB, VHC.
- Antimaláricos: el más empleado es la hidroxicloroquina, por presentar menos efectos secundarios (retinopatía en ojo de buey). Suele usarse en terapia combinada con MTX o SSZ. Cuando se utiliza la hidroxicloroquina es recomendable realizar una visita oftalmológica anual.
- Sales de oro o D-penicilamina: en desuso en la actualidad.
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FAME biológicos:
Previo al inicio de la terapia biológica debe realizarse un cribado de infección tuberculosa latente. También se debe solicitar serología frente VHB, VHC e VIH.
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Son fármacos dirigidos contra citoquinas y otras moléculas implicadas en la artritis reumatoide. Eficaces cuando los FAMES convencionales no han funcionado.
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- Fármacos anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab y golimumab). El uso concomitante con un FAME aumenta su eficacia y reduce la probabilidad de desarrollar anticuerpos antifármaco. El único que se puede dar en el embarazo es el certolizumab. Etanercept, adalimumab, certolizumab y golimumab se pueden utilizar en monoterapia.
- Anti-CD20: rituximab
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- Anti-IL6: tocilizumab, sarilumumab: pueden emplearse en monoterapia.
- Anti-IL1: anakinra. Ha demostrado menor eficacia en AR.
- Inhibición de la coestimulación (CTLA4/CD28 de los linfocitos T): abatacept.
- Inhibidores de la JAK cinasa: baricitinib, tofacitinib, upadacitinib y filgotinib, son vía oral. Pueden emplearse en monoterapia. El efecto secundario más frecuente es el herpes zóster.
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Tratamiento de la artritis reumatoide quirúrgico:
Enfermedades refractarias o en casos de destrucción severa de alguna articulación (artroplastia de rodilla o cadera). La sivectomía puede plantearse en algunos casos de artritis refractaria mejorando los síntomas, pero sin mostrar evidencia de retraso den la destrucción articular.
Bibliografía
Guía manejo pacientes con artritis reumatoide. Sociedad Española de Reumatología
