Infiltraciones de ácido hialurónico en patología musculoesquelética

ácido hialurónico

La viscosuplementacion consiste en restablecer la viscosidad y elasticidad del liquido sinovial mediante la inyección de sustancias derivadas del ácido hialurónico (AH). Estas inyecciones, por lo tanto, van dirigidas a reducir el dolor y mejorar la función articular.

El ácido hialurónico se trata de un glicosaminoglicano, un polisacárido de elevado peso molecular y componente natural de la matriz extracelular del tejido conectivo, encontrándose en ligamentos, cartílago y líquido sinovial, siendo este uno de los lugares donde se encuentra en mayores concentraciones.

El ácido hialurónico se sintetiza en la cara citosólica de la membrana plasmática, gracias a una serie de enzimas denominadas ácido hialurónico sintasas, para posteriormente ser transferidas al espacio extracelular. Es eliminado por las hialuronidasas a través del hígado mayoritariamente.

Por otro lado, es posible obtener ácido hialurónico artificialmente, fermentando sustratos vegetales.

Efectos fisiológicos del ácido hialurónico

  1. Efecto mecanico: debido a su capacidad de retener agua va a conseguir obtener un efecto amortiguador y lubricante
  2. Efecto anabólico: Ya que permite regular el flujo de nutrientes y la síntesis de proteoglicanos
  3. Efecto analgésico: Gracias a su capacidad de desensibilizar los nociceptores de la membrana sinovial
  4. Efecto antiinflamatorio: Debido a la inhibición de síntesis prostaglandinas, óxido nítrico y la proliferación y migración de la fagocitosis leucocitaria junto con la disminución de los radicales libres
  5. Efecto biológico: Estimula la síntesis de ácido hialurónico endógeno y reduce la apoptosis del condrocito. Por dicho motivo se puede señalar que presenta un efecto de viscoinducción y condroprotección.

¿Qué diferencia un tipo de ácido hialurónico de otro?

Existen mas de 80 tipos de ácido hialurónico validados para su uso en patológia musculoesquelética. La diferenciación entre unos y otros se debe a una serie de características bien definidas:

  • Origen: Puede ser tanto animal como sintético (biofermentado)
  • Peso molecular: Generalmente suele variar entre 500-6000kDa. Hablamos de AH de peso bajo (500-730 kDa), intermedio (800-2000kDa) y alto (2000-6000 kDa)
  • Estructura molecular: Siendo los distintos subtipos los lineales, reticulados o la mezcla de ambos
  • Concentración: Podemos encontrar ácido hialurónico de 0.3-30mg/ml
  • Volumen de preparación
  • Posología: Presentándose en forma de unidosis o dosis múltiples
  • Aditivos que contiene: Como por ejemplo el manitol sorbitol, corticoides…

molécula ácido hialurónico

A pesar de la gran cantidad de características que los diferencian, a nivel in vitro se ha demostrado que la característica que más se relaciona con el efecto terapéutico es el peso molecular.

¿Qué ácido hialurónico es más recomendable utilizar?

Tal y como hemos mencionado anteriormente, la característica más útil en la cual debe basarse nuestra elección, debería ser el peso molecular, ya que se ha podido demostrar que es la característica mas importante que deberíamos tener en cuenta a la hora de elegir uno u otro AH.

De esta manera, se ha observado que la capacidad de unión del AH de peso molecular intermedio a sus receptores es fuerte pero no tanto como la del de peso molecular alto, por lo que es capaz de estimular una mayor cantidad de receptores lo que de manera global da lugar a una mayor cantidad de síntesis endógena.

Por otro lado, también se ha observado, que la capacidad de éste de penetrar y alcanzar el líquido sinovial es la más alta de los tres.

Por último, los últimos estudios han demostrado que los AH de peso intermedio son los que producen un mayor descenso de NO y PGE2, teniendo así el mayor efecto antiinflamatorio.

En resumen, el AH de elección para llevar a cabo infiltraciones articulares, seria el AH de peso intermedio.

Forma de aplicación

Al igual que cualquier otra infiltración intraarticular, el procedimiento se ha de realizar con una asepsia estricta. En cuanto a su posología, se ha visto que tiene un efecto aditivo en cuanto al control del dolor y mejoría funcional, por lo que se recomienda que aquellos pacientes que respondan a la primera inyección se les inicie un nievo ciclo cuando empiecen a aparecer de nuevo los síntomas.

Evidencias de uso clínico viscosuplementación intraarticular

La litera actual apoya el uso de la viscosuplementacion sobre todo en el caso de la articulación de la rodilla. Sin embargo, las indicaciones están expandiéndose a otras articulaciones a medida que se van realizando un mayor numero de estudios que abalan su eficacia. Por lo tanto, actualmente la evidencia respaldaría el uso de viscosuplementación en:

  • Artrosis de rodilla (leve y moderada) y en los casos graves pre-artropastia (ya que retrasa la necesidad de IQ)
  • Tras cirugía artroscopia de rodilla donde se observe daño condral
  • Omartrosis
  • Articulación cadera
  • Tobillo
  • Rizartrosis: A pesar de que la evidencia es menor se sigue recomendando su uso debido a los bajos efectos secundarios que presenta la técnica

Viscosuplementación en partes blandas

Se ha demostrado ser útil su aplicación en tejidos blandos con el fin de controlar la inflamación, eliminar radicales libres del tejido lesionado favoreciendo así la cicatrización y modular los impulsos nociceptivos. Su uso en el caso de las partes blandas está sobre todo indicado en tendinopatias/entesopatias crónicas y en algunos casos, también en los agudas:

  • Tendon Aquiles
  • Tendones peroneos
  • Tendon rotuliano
  • Epicondilitis
  • Fascitis plantar
  • Esguince de tobillo
  • Espacio subacromial

Contraindicaciones

Las contraindicaciones suelen ser muy limitadas. Estaría limitado su uso en pacientes con hipersensibilidad conocida al AH y en casos de infecciones articulares o del lugar de punción. En cuanto a los efectos adversos, estos suelen

Bibliografia

Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee

A 40-month multicentre, randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project

Viscosupplementation with intra-articular hyaluronic acid for hip disorders. A systematic review and meta-analysis

Hyaluronic Acid Intra-Articular Injections in Patients Affected by Moderate to Severe Glenohumeral Osteoarthritis: A Prospective Randomized Study

La viscosuplementación: Fundamentos bioquímicos y evidencias de la viscosuplementación en la patología
músculo-esquelética. Carlos Gavín González, curso infiltraciones intrarticulares ecoguiadas SECOT

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