Tal y como sabemos, el dedo en gatillo o en resorte consiste en una tenosinovitis estenosante de los tendones flexores de los dedos que condiciona un pinzamiento mecánico a nivel de la polea A1. Suele estar causado por movimientos repetitivos y es más frecuente en pacientes con patología sistémica como la diabetes, sarcoidosis, artritis reumatoide o hipotiroidismo. En cuanto a la incidencia, el dedo más afectado suele ser el pulgar>anular>medio>meñique>índice.
Como ocurre en una gran cantidad de patologías su manejo inicial suele ser conservador mediante uso de AINES, férulas y reposo. Dentro de ese mismo arsenal conservador encontramos las infiltraciones de corticoides.
La infiltración esteroidea en el dedo en gatillo ha sido una de las técnicas mas utilizadas en el control de la patología, ya que los estudios afirman que permite obtener tasas de alivio de los síntomas de entre 65-90% casos. Estas tasas no se cumplen en los pacientes diabéticos, los cuales presentan un menor alivio de los síntomas, por lo que suele ser necesario recurrir a la intervención quirúrgica en estos casos.
En este artículo comentaremos las técnicas de infiltración clásicas, así como una de las nuevas técnicas descritas.
Materiales
Independientemente de la técnica, el material a utilizar debería ser el siguiente:
- Aguja subcutánea 25G
- Jeringa 2ml
- 1ml corticoide (Betametasona preferible a triamcinolona)
- 1ml anestésico local (generalmente Mepivacaina al 2%)
- Antiséptico local
Técnica clásica
La técnica clásica se basa en realizar una infiltración en la cara palmar del dedo, sobre la polea A1 el nódulo.
Para ello podemos utilizar como referencias el pliegue palmar distal y el pliegue digitopalmar. Se ha observado en estudios de cadáver que la distancia entre el pliegue digitopalmar y el pliegue interfálangico proximal corresponde a la distancia a la que se encuentra la A1 respecto al pliegue digitopalmar. La distancia media que se obtuvo fue de 1.17cm (+/- 0.02) para dedo índice, medio y anular y 0.98 (+/- 0.02) para el meñique.
Una vez marcado el punto en el cual se encuentra la polea A1, el siguiente consiste en evitar las estructuras neurovasculares.
En los dedos pulgar, medio y anular, las estructuras neurovasculares de cada dedo pasan por los bordes laterales de la polea A1, por lo que, si la infiltración se realiza a nivel de la línea media, en eje con el dedo, estas estructuras no corren peligro.
Sin embargo, en el dedo índice y meñique estas estructuras pueden cruzar cerca o atravesar la polea A1, por lo que resulta indispensable evitarlas. Para ello, los estudios en cadáver han permitido obtener un eje de seguridad el cual se deberá seguir para evitar dañar dichas estructuras:
- En el caso del dedo meñique, el eje es dibujado desde el pliegue digitopalmar hasta el tubérculo del escafoides
- En el dedo anular el eje va desde el pliegue digitopalmar hasta el pisiforme.
Por lo tanto, teniendo estas indicaciones en cuenta, marcaremos el punto de infiltración. En la actualidad podemos omitir estas referencias en el caso de que dispongamos de un ecógrafo con el poder observar la polea in situ. Posteriormente colocando la mano en hiperextensión la polea se volverá más superficial y las estructuras vasculonerviosas se desplazarán lateral y medialmente.
Tras desinfectar la zona, se introduce la aguja en el punto marcado con una inclinación de 45º hasta contactar con el metacarpiano, en ese momento debemos retirar ligeramente la aguja, para permanecer en la vaina sinovial, entre el metacarpiano y el tendón, en ese momento, aspirar e infiltrar. En el caso de presentar mucha resistencia a la infiltración es probable que nos encontremos en el espesor del Tendon por lo que deberemos avanzar o retroceder para volver a colocarnos en la vaina sinovial.
Técnica comisural dorsal
Debido a que la región palmar posee más terminaciones sensitivas que la dorsal, las infiltraciones palmares suelen ser más dolorosas. Por otro lado, estudios demuestran que la infiltración a nivel de la vaina tendinosa suele ser más dolorosa que a nivel subcutáneo, siendo esta última igual de eficaz.
Es por ello que los doctores I. Jiménez , J. Medina, A. Marcos-García, G.L. Garcés del servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria realizaron un estudio para valorar la efectividad y dolor percibido utilizando esta técnica, en el cual se observó que la técnica de infiltración esteroidea vía comisural dorsal y sobre tejido subcutáneo era menos dolorosa e igual de efectiva que el resto.
En el caso del pulgar la infiltración se llevó a cabo a nivel dorsocubital sobre la comisura con el pulgar en máxima abducción y con la aguja en un ángulo de 90º respecto al eje del pulgar, dirigiéndola hacia el tejido celular subcutáneo
En el caso del resto de dedos la infiltración se realiza con la MTCF en flexión de 30º, con la aguja en un ángulo de 45º respecto al eje del dedo a nivel de la comisura dorsoradial o dorsocubital (meñique dorsoradial, índice dorsocubital y el resto de dedos según preferencia) dirigiéndola hacia la cabeza del metacarpiano.
Para acceder al artículo completo podéis seguir el siguiente enlace
Bibliografía
Management and referral for trigger finger/thumb
