Fármacos para las infiltraciones

Inicialmente eran dos fármacos los empleados en las infiltraciones, por un lado, los glucocorticoides y por el otro los anestésicos locales. Existen diferentes tipos y se clasifican según su acción tiempo.

¿Qué es mejor, un preparado de glucocorticoide y anestésico local, o combinar manualmente ambos fármacos?

En el mercado pueden encontrarse combinaciones de corticoides con anestésicos, no obstante, las guías de tratamiento suelen recomendar combinarlos manualmente ya que podremos ajustar las proporciones necesarias para cada paciente y articulación afecta.

Corticoides de depósito

Hollander, en el año 1951, empleó por primera vez la hidrocortisona intraarticular en una serie de pacientes. La respuesta inicial fue buena, pero al ser una molécula muy soluble tiene un efecto POCO duradero.

En la actualidad se utilizan otras suspensiones microcritalinas que se disuelven in situ más lentamente y el efecto es más duradero.

Preparados de glucocorticoides utilizados:

Acción prolongada:

• Pivalato de prednisolona: 50mg/ml
• Acetato de metilprednisolona: 40mg/ml
• Acetónido de triamcinolona: 40mg/ml
• Acetato de parametasona: 20mg/ml
• Hexacetónido de triamcinolona: 20mg/ml
• Butiacetato terciario de prednisolona: 20mg/ml
• Fosfato sódico de prednisolona: 16mg/ml
• Fosfato sódico de dexametasona: 5mg/ml

Acción rápida

• Acetato de hidrocortisona: 25mg/ml
• Acetato de prednisolona: 25mg/ml

Acción rápida y prolongada

• Acetato de parametasona + fosfato disódico de parametasona: 15mg/5mg/ml

Contraindicaciones absolutas del uso de corticoides intraarticulares:

1. Infección intraarticular activa
2. Infecciones sistémicas o bacteriemba
3. Infección cutánea en el punto de entrada
4. Realización de múltiples infecciones en esa articulación con fracaso terapéutico sin obtención de mejoría clínica.
5. Alergia

Efectos adversos del uso de glucocorticoides en las infiltraciones:

• Aumento de la glucemia
• Inhibición del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal: hasta 7 días.
• Hipercolesterolemia
• Aterogénesis
• Retención de sodio
• Favorece el riesgo de infección: es la complicación más grave, ya sea por inoculación directa del germen por diseminación hematógena, manifestándose en las primeras 48h. El germen más habitual suele ser el Staphylococcus aureus, con una frecuencia de solo 0.3-1/10.000 infiltraciones. El riesgo es 5 veces mayor en pacientes con artritis reumatoide, ancianos con comorbilidades asociadas y en pacientes con tratamientos inmunosupresores.
• Atrofia cutánea y del tejido subcutáneo por infiltración de los tejidos blandos superficiales, que suelen revertir en unos meses.
• Cataratas
• Osteopenia
• Rotura tendinosa: son debidas a la infiltración en el INTERIOR del tendón, que puede llevar a la degeneración del colágeno e incluso a la necrosis persistente.
• Alergia, shock anafiláctico y/o parada cardiorespiratoria

Anestésicos locales

Los anestésicos locales se pueden administrar tanto conjuntamente con los glucocorticoides como de forma aislada. Se suele recomendar la utilización conjunta ya que inicialmente será el anestésico local el que reducirá el dolor hasta que empieza a hacer efecto el glucocorticoide y también disminuirá el dolor postpunción.

La infiltración con un anestésico local produce el bloqueo de la conducción nerviosa. Ejerce su función sobre la membrana celular, bloqueando la conducción nerviosa al impedir la despolarización de la membrana aumentando el umbral de excitabilidad eléctrica transitoria.

Existen diferentes tipos de anestésicos locales según la duración, potencia y tiempo en inducir la anestesia.

Contraindicaciones del uso de anestésicos intraarticulares:

1. Alergia o hipersensebilidad a los anestésicos locales

Efectos adversos del uso de anestésicos locales en las infiltraciones:

• Alergia o hipersensebilidad
• Vasoconstricción periférica: por el uso acompañado de adrenalina
• Delirio o convulsiones (muy poco frecuente): producidas por la estimulación de la corteza cerebral.
• Coma o parada cardiorespiratoria
• Alteraciones en el ritmo cardíaco (bradicardia o taquicardia)
• Hipertensión o hipotensión

Referencias:

Infiltrations in rheumatology. Miranda P. 2008