El esguince de tobillo es la lesión mas frecuente en los servicios de urgencias. Representan alrededor del 20% de las lesiones deportivas, afectando sobre todo a deportistas con un mayor pico entre los 15 y 35 años.
Son lesiones que se producen al doblar, torcerse el tobillo de manera brusca, lo que provoca que los ligamentos que ayudan a mantener estable el tobillo se estiren o desgarren, pudiendo incluso llegar a romperse.
La articulación del tobillo esta formada por la tibia, el peroné y el astrágalo junto con varios ligamentos que se encargan de mantener dicha articulación estable:
En el lado externo del tobillo encontramos el peroné junto con el ligamento lateral externo. Este ligamento esta constituido por tres fascículos:
- Peroneoastragalino anterior: Conecta el peroné con el astrágalo en su parte anterior. Es el ligamento más débil y el que más frecuentemente se suele lesionar.
- Peroneocalcaneo: Conecta el peroné con el calcáneo (hueso del talón)
- Peroneoastragalino posterior: Conecta el peroné con el astrágalo en su parte posterior
Imagen obtenida de Wikipedia
En el lado interno del tobillo tenemos la tibia con su ligamento, el ligamento deltoideo.
Imagen obtenida de Msdmanuals
¿Cómo se produce un esguince?
La mayoría de las veces el esguince se produce cuando el pie se dobla o tuerce hacia dentro (la planta del pie afectado mira hacia el otro pie), lo que en medicina es conocido como inversión. Con este movimiento se suele lesionar el ligamento lateral externo. El fascículo mas lesionado suele ser el peroneoastragalino anterior, aunque dependiendo de la intensidad de la torsión, también se pueden lesionar el resto de fascículos.
Por otra parte, cuando se produce una rotación hacia fuera (rotación externa del pie) el ligamento más afectado suele ser el interno, el ligamento deltoideo.
Este tipo de torceduras se suelen dar sobre todo ante caídas, al caminar o hacer ejercicio sobre terreno irregular, malas caídas tras un salto etc. Además, hay que tener en cuenta que existen ciertas situaciones que facilitan la aparición de esguinces como por ejemplo:
- Laxitud excesiva de los ligamentos, lo cual puede ser constitucional o debido a esguinces repetitivos.
- Uso de calzado no adecuado como por ejemplo los tacones altos
- Caminar sobre superficies irregulares
- Practicar deportes que requieran saltar o realizar cambios de dirección bruscos
Síntomas de un esguince de tobillo
Los síntomas típicos de un esguince de tobillo suelen ser bastante característicos, aunque su intensidad varía en función del grado de lesión. Así pues, podemos diferenciar tres gados de lesión:
- Grado I: En este caso ocurre un estiramiento de los ligamentos, sin llegar a romperse. En este caso el paciente es capaz de apoyar el pie y caminar
- Grado II: En este caso existe una ruptura parcial de los ligamentos correspondientes. El paciente puede apoyar el pie, pero no caminar
- Grado III: La ruptura de los ligamentos es completa. El paciente no puede ni apoyar el pie.
Además, existen síntomas comunes a todos los grados (aunque como hemos dicho varían en intensidad) como, por ejemplo:
- Dolor en la zona de los ligamentos lesionados que se puede presentar al caminar o palpar dicha zona.
- Inflamación
- Hematoma en el tobillo
- Incapacidad para caminar o mover el tobillo
¿Cómo diagnosticar un esguince de tobillo?
Para realizar un diagnostico de un esguince de tobillo suele ser suficiente en muchas ocasiones una correcta historia clínica y una exploración detallada. Su medico tras preguntarle como le ocurrió la lesión, procederá a realizar una exploración física orientada.
Se deben palpar las distintas estructuras que componen el tobillo para determinar cual de ellas es dolorosa y lograr así diferenciar si el dolor se encuentra más a nivel del hueso o los ligamentos, lo que ayudaría a confirmar la sospecha de un posible esguince.
Junto a ello, se suele valorar la movilidad del tobillo, así como forzar determinadas posiciones en las cuales los ligamentos están distendidos para ver cual de ellas es la que más se asemeja el dolor que presenta el paciente y con ello verificar que ligamento y fascículo en concreto está lesionado.
El dolor en la región de los ligamentos, la hinchazón y en ocasiones los hematomas, junto con determinadas maniobras, suelen ser suficientes para realizar el diagnostico.
En ocasiones, si se dan una serie de circunstancias, se solicitará una radiografía para descartar una posible fractura:
- Cuando existe mayor dolor al palpar el hueso que los ligamentos
- Imposibilidad para caminar un mínimo de 4 pasos por dolor
Por lo tanto, cabe destacar que no siempre es necesario realizar una radiografía, sino únicamente cuando se cumplan los dos supuestos anteriormente mencionados.
En algunos casos, el diagnostico puede ser confirmado mediante la realización de una ecografía, para ver en tiempo real el estado de los ligamentos, aunque no suele ser una prueba que se realice de manera rutinaria.
En los casos en los que el dolor persiste a partir de las 6 semanas tras el accidente, se puede solucionar una resonancia magnética para valorar el estado de los ligamentos y otras estructuras, pero por norma general no es una prueba que se realice en urgencias.
Tratamiento de un esguince de tobillo
El tratamiento del esguince de tobillo depende de la gravedad de este. El objetivo del tratamiento es disminuir la inflamación, proteger el ligamento y volver a recuperar la funcionalidad previa a la lesión.
Para las lesiones de grado I y II el tratamiento se basa en:
- Reposo: Evitar las actividades que provoquen dolor
- Aplicar hielo en la zona: Durante 10-15 minutos 3 o 4 veces al día
- Vendaje compresivo: Para controlar la inflamación
- Elevación de la extremidad por encima de la posición del corazón: Esto es, cuando se encuentre sentado o tumbado apoyar la pierna sobre una silla o almohada respectivamente. La idea de esta elevación es que la propia gravedad ayude a que la zona se desinflame.
Estas medidas son importantes sobre todo las primeras 48-72h. Junto a ellas está indicado el uso de medicamentos antiinflamatorios (ibuprofeno) y analgésicos.
En los casos de esguince leve la persona puede caminar desde el primer momento, sin embargo, en caso de un esguince moderado suele ser recomendable utilizar muletas los primeros 2-3 días para evitar apoyar y que el dolor aumente.
Es recomendable que una vez la persona se ha recuperado de este episodio se comience con una rehabilitación propioceptiva, una serie de ejercicios que ayudarán a disminuir posibles futuros esguinces.
Los esguinces grado III debido a que dan lugar a un tobillo inestable, deben ser inmovilizados con una férula de yeso durante 3 semanas. Debido a que la articulación se inmoviliza, tras esas tres semanas es necesario realizar rehabilitación para volver a recuperar la movilidad y finalmente rehabilitación centrada en la propiocepción (como hemos dicho anteriormente para evitar nuevos episodios)
¿Se tiene que operar un esguince de tobillo?
Suele ser poco frecuente tener que requerir a la cirugía en una lesión de este tipo y prácticamente está limitada en los episodios agudos a los deportistas de alto nivel por requerir una recuperación más rápida. A pesar de ello, ni siquiera en estos casos el resultado es claramente superior al tratamiento conservador, por lo que generalmente se tiende a empezar con un tratamiento conservador en todos los casos, y en función de la evolución decir cambiar el tipo de tratamiento o no.
Así pues, la cirugía podría estar indicada en:
- Pacientes con mala evolución tras tratamiento conservador
- Tobillos inestables tras varios episodios de esguince en los que los ligamentos se han quedado más laxos de lo habitual.
Bibliografía
Sprained ankle. American Academy of Orthopaedic Surgeons
